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十年544份判决!“太和事件”背后的医院骗保往事

一篇骗保报道,引发了全国医院的排查风暴。

2月14日,新京报报道了安徽太和多家医院疑似骗保,利用“管吃管住、免费体检”套路拉拢无病或轻症老人住院,并点名了一家公立医院——太和县第五人民医院,与太和普济中医院、太和东方医院、太和和美医院三家民营医院。

这迅速引起了有关部门的重视。报道发出后的第二天,国家医保局基金监管司负责人表示,国家医保局已在第一时间派出工作组,赴安徽省太和县进行现场督办。“性质恶劣,影响极坏”——这八个字是国家医保局与国家卫健委发布的通知中,对该骗保事件的评价。

12月19日,太和县公安机关已刑事拘留8人,太和县第五人民医院院长已被纪委监委审查调查并采取留置措施。三家民营医院的主要负责人正在接受调查。县医保局已暂停4家涉事医院医保结算。

与此同时,一场影响全国的大排查正在展开。12月18日,国家医保局、国家卫健委决定在全国范围内立即开展定点医疗机构专项治理“回头看”,集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题。

安徽太和的个案为何引发全国震动?基层医改多年的研究者、陕西省山阳县卫生健康局副局长徐毓才向《华夏时报》记者表示:“此时国家医保局打击骗保已经进行了两年多,如今正是收官之际,这个时候发生骗保事件,性质恶劣,影响太大。”

徐毓才进一步指出,要想彻底解决骗保问题,路还很长,更需“治病求本”。一是别再让医疗机构肆意扩张,按照罗默法则供给诱导需求;二是加快推进医保支付制度改革,消除医疗机构过度医疗的动机。

安徽、河北爆出骗保事件

在新京报的报道中,太和县当地衍生出了专门“拉老人住院”的中介。中介专车接送老人去医院,每送一名老人,可以从中收取几百元的好处费。

而这些老人,大多身体健康,太和东方医院一名护士表示老人在这里“能住一个多星期,挂水保养,全身检查,管吃管住。五保户全免,普通新农合交200元就行。”

不过,出院结算单并不是这么写的。一位老人的结算单显示,他在住院期间一共花费1817.32元,其中医保报销1318.83元,个人需支付498.49元。由于入院时一次性缴纳500元押金,办理出院手续时医院返还了300元,住院6天实际花费200元。

结算单上多是一些“虚构项目”,比如一份出院记录显示,医生将患者诊断为腰间盘突出,在诊疗经过一栏,记录了医生曾采用推拿治疗、穴位贴敷治疗,温针灸治疗和穴位放血治疗等治疗方法,实际住院的老人则表示,并未得到这样的治疗。

老人被诱导住院,进行低成本的常规检查,医院再来虚构高费用的医疗项目,医保基金就这样被一点一点套出来。这也是本次为期一个多月的定点医疗机构专项治理“回头看”行动中,主要治理的内容之一。

除了诱导住院,“回头看”行动还要治理“空手套白狼”的虚假住院行为,也就是老人实际并未住院治疗,而医院采取挂床、冒名顶替等手段,编造诊疗项目、伪造医疗文书,骗取医保基金。

值得注意的是,近期还有两位医生实名举报三甲医院廊坊市中医院存在骗保行为。一位医生表示,一名尿毒症患者一人拿着7张医保卡,多次以“肾功能衰竭”来开药。

尿毒症患者每人每年封顶可以享受国家给予的15万元医药费定额,“他每次来都会开33盒开同、36盒罗盖全、50盒百令胶囊、45盒尿毒清。”该医生说。

他提供的电脑开药记录显示,开同一盒267元,罗盖全一盒50元,百令胶囊一盒64元,尿毒清一盒65元,再加上其他的药,价值1万多元,“他们每人一万多元,7个人就是十多万元,都不是自费,花的都是国家的医保基金。”

该医生表示,自己曾向医务科、院领导、当地相关部门实名举报,但没有结果。12月19日,廊坊市中医院在官网发布声明称:“近日,网上出现了有关我院医保方面的帖子,我院高度重视,及时召开专题会议研究,成立了相关调查组,本着公开、公正、客观、透明的原则进行调查处理,有进一步情况会及时向社会发布。”

十年544份骗保判决

实际上,早在2018年,就已经有媒体揭开了医院骗保的黑幕。在裁判文书网上,少则上万,多则数千万元的骗保判决屡见不鲜。

12月24日,《华夏时报》记者在裁判文书网输入“骗取医保基金”,找到544份文书,这些文书地域跨度极大,排名前三的地区为浙江省(148份),四川省(68份),河南省(30份),裁判年份为2010-2020年的十年间,其中2019年最多,为112份。

其中,有一起案件,3年多便骗取了2000余万元医保基金,令人触目惊心。

河北唐山老人医院的原院长刘芳,在2011年1月至2014年6月,通过发放奖品的形式,吸引了大量参保人员办理虚假住院,医院再利用这些人的医保信息编造假病历。刘芳最后因诈骗罪、行贿罪被判处有期徒刑12年,罚金10万元。

一位参保人员证言显示,去唐山老人医院住院可以拿中药,还给礼品。“拿着医保卡、身份证去该医院看医生,医生给开了检查单子、住院证,到收费处交18元钱把医保卡压在医院7天,收费处给开一个绿色的单子,第二天下午就可以去药房拿药,过了7天就可以去取医保卡,有一次还领了足浴盆。”

人多的时候,想要在唐山老人医院办理假住院甚至得从门诊排号。参保人员留下名字和手机号,快排到谁医院会打电话通知。

该医院的一位临床护士证言显示,共有五位医务人员负责编写病历,“听说医院还在外边找了两个兼职写假病历的人,把住院病人的基本信息、病历发到医院的电子邮箱,医生负责修改并打印,再由有医师证的医生签字写病程记录,再交护士办写护理记录,患者出院了护士办就把患者的病历给档案室。”

“用编造假病历骗医保的方法是我慢慢总结出来的,医院给医生规定每人每月不管真假病历必须写够60本,不写够就扣钱。”刘芳在供述中坦言。

这种“光明正大”的骗保行为背后,是有关部门的默许。判决书显示,刘芳曾先后多次行贿原唐山市人力资源和社会保障局副局长李某丑、原唐山市医疗保险事业局局长田某共计71万元。就是为了提高医院的医疗费用预算、决算比例,以及为医院医保违法违规行为寻求庇护。

544份判决中,各地医院骗保的手段可谓五花八门。据本报记者梳理,大致可分为四种,刘芳这种空刷医保卡的行为属于第一种,在患者并未就医的情况下,通过免费赠药赠物、给予回扣等方式,诱导大量参保人员前往医院。

安徽太和县多家医院则是属于第二种,通过虚假增加住院天数、虚开药品、虚增医疗项目骗保,这是最常见,也是最容易操作的骗保方式。

三是过度医疗,小病当大病医,例如安徽省阜阳市阜阳双龙医院在2016年至2018年11月间,采用超范围开展手术套取医保基金38.2万元。

四是伪造病历,如新疆维吾尔自治区阿克苏地区温宿县民康医院于2017年5月至2018年12月,通过伪造病历、降低住院指征等方式骗取医保基金2.18万元。

徐毓才认为,医院骗保行为背后,实际上是医疗机构的过度扩张。“我们现在人均的床位数已经很多了。但是现在来看,尤其是疫情期间,各地政府都在扩张、兴建公立医院,而民营医院也在发展,而病人只有这么多。肚子饿了他就要吃饭,要吃饭就会想尽办法,这是根本的问题。”

实际上,中国的住院率在近十几年间呈现急速增长。根据有关部门发布的统计公报,2008年,中国住院率为8.7%,一年中100个人,有8个人住院。而到了2019年,居民医保参保人员住院率为16.6%。“这背后的原因,难道是病人越来越多了吗?”徐毓才说。

一位社会办医人士亦对《华夏时报》记者表示,目前我国民营医院整体看有量缺质,很多都在盈亏线甚至生死线上挣扎,不排除有部分生存艰难的医疗机构,就盯上了医保这块“蛋糕”。

医保支付制度改革是根本

医保基金里的每一分钱,都是群众的救命钱。那么,国家如何避免此类骗保行为?

一方面是严厉打击。自国家医保局成立以来,就把打击欺诈骗保作为医保工作的重中之重。根据《2019年医疗保障事业发展统计快报》,国家医保局2019年实施打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,各级医保部门共现场检查定点医药机构81.5万家,查处违法违规违约医药机构26.4万家;各地共处理违法违规参保人员3.31万人;全年共追回资金115.56亿元。

此外,打击骗保行为的系列文件也在加速落地。今年12月,《医疗保障基金使用监管条例(草案)》在国务院常务会议上获得通过。在该文件的征求意见稿中,列举了各种违反医保基金管理条例的行为,并拟将这些行为按情节轻重分为“轻微”、“较重”、“严重”、“特别严重”等四个等级,分别给出了处罚方式。

“医保监管将走向法治化常态化,而且一定会越来越严厉。”徐毓才说。

另一方面,是积极推行医保支付方式改革。比如DRG与DIP。

DRG全称是“按疾病诊断相关分组”,是根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗(成本)程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素,将患者分为若干的“疾病诊断相关组”。以组为单位打包确定价格、收费、医保收付费标准。

DRG借鉴自国外经验,DIP则是在此基础上的中国版变体,是“基于大数据的按病种分值付费”,相比于DRG,其限制区域内医保总额,但不限制单体医院额度,给了医院更大的自由度,对于医院与医保部门均更方便推行。

如今,中国实行DRG与DIP“两条腿走路”,既有30个城市成为DRG付费的国家试点,包括无锡、金华、合肥等,也有71个城市成为DIP付费的国家试点,包括上海、天津、厦门等。值得注意的是,天津是DRG/DIP的双重试点,三级医院试点DRG,二级医院试点DIP。

这种医保支付方式的改革,将为中国医院带来翻天覆地的变化——药品、耗材、检查会转换内为医院的成本要素,有利于调动医院和医务人员有效降低成本和提升服务质量的积极性,控制医药费用不合理增长,降低患者医疗费用负担,提高医保基金使用效率。

上述社会办医人士这样向本报记者举例:如果一个好医生与一个普通医生治疗同一个患者,按照病种打包付费,总共支付的医保费用是3万元,好医生花费1万元将患者治好,普通医生可能需要花费5万元,前者为医院创造2万元收益,后者则使医院损失了2万元。这种“超支不补,结余归医院”的原则,使得骗保医院失去操作空间,从而大大减少骗保行为发生。

文章来源:保小宝

图片来源:百度图片